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SATURN试验强化他汀治疗对动脉粥样硬化斑块逆转的作用  

2012-09-17 16:16:52|  分类: 曾用处方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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ICSATURN观察了强化他汀治疗对动脉粥样硬化斑块逆转的作用。虽然这项试验并未重点观察临床结果,但是从您的报告中我们看到2组患者的主要心血管事件发生率均非常低,这组已明确诊断为冠心病的人群心血管事件发生率仅7%。从既往研究和SATURN试验结果看,您认为斑块逆转可以解读为临床结局的改善吗?

Prof Nicholls: 我们认为是这样。即使在运用IVUS技术之前,我们已经对斑块和临床结果之间的关系观察了许多年。斑块越多,发生事件的可能性越高,这是非常明确的。而随着时间推移,斑块进展越明显,发生事件的可能性也越高。基于过去几年中我们自己进行的IVUS研究数据,我认为在SATURN试验中观察到的结果再次使医生和患者确信,使用最高剂量的他汀治疗非常安全,耐受性非常好,且对血脂水平由非常好的调节作用,达到非常低的LDL-C水平和很好的HDL-C水平,从而逆转斑块。这与患者非常低的事件发生率显著相关。总之,这一结果将大大增强医生管理冠心病的信心。

    IC:我们知道LDL-C水平与疾病进展呈明显正线性关系。SATURN试验中,2种强效他汀均达到非常低的LDL-C水平,而瑞舒伐他汀组较阿托伐他汀组更低。同时瑞舒伐他汀组TAV的降低较阿托伐他汀组更显著。而PAV未达统计学差异。您如何理解这一结果?

    Prof Nicholls:开展SATURN研究的主要目的是对瑞舒伐他汀和阿托伐他汀进行头对头比较。我们观察到2组血脂水平出现显著差异,瑞舒伐他汀治疗达到了更低的LDL-C和更高的HDL-C水平;对于主要终点,2种他汀均实现了斑块逆转而无显著差异,但次要终点显示了统计学差异。这些结果使我们认识到2种他汀间存在的差异,为医生治疗冠心病患者时选择用药提供了重要信息。2种药物均非常有效,我们对此感到满意,拥有多种选择是好事情。

    IC:您提到瑞舒伐他汀治疗后达到了比阿托伐他汀组更好的HDL-C水平,并且在基线以及治疗后HDL-C水平更高的亚组中,瑞舒伐他汀组PAV的逆转也优于阿托伐他汀组。这一结果给我们什么样的启示?

    Prof Nicholls: 在解读亚组分析结果时需保持谨慎。我们进行了一些观察,似乎在基线以及治疗后HDL-C水平更高的患者中,瑞舒伐他汀的作用更好。我们还不清楚这是否反映了HDL-C功能活性的差异。这些数据可能反映了更多的功能性HDL-C促使病变更多的逆转,我们需要做更多工作以更好地理解这些发现。

    IC:他汀治疗最重要的目的是使LDL-C达标,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南对LDL-C目标值提出了更严格的要求,如,对极高危患者要求将LDL-C降至<70mg/dl或至少降低50%。在临床实践中,为使LDL-C达标,您对他汀药物的选择有何建议?

    Prof Nicholls: 我想这也是SATURN试验最根本的意义。我们都非常乐于为冠心病患者处方他汀,但很少会增加剂量。指南也要求越来越多患者的LDL-C水平应该越来越低,越来越多的患者需要将LDL-C降至<70mg/dl,但多数患者使用低剂量他汀难以达到上述目标。对这些患者需要增加他汀剂量,但临床上却很少这样做,医生和患者都不愿意服用更高剂量的他汀。他们担心药物的安全性,甚至质疑这样做能否增加获益。SATURN试验结果对医生非常有帮助。首先,结果表明高剂量他汀是安全的,耐受性良好,即使不论IVUS结果,这也是重要的发现。我们使LDL-CHDL-C都达到了我们所期望的水平,并逆转了动脉壁上的大量斑块,至少在斑块的变化上显示了患者的显著获益。当然我们需要进一步观察这种获益与临床事件的相关性,但我认为这些结果已经为医生管理冠心病患者提供了重要信息,即,使用高剂量他汀是安全的,耐受性良好,且可使更多患者达标,从而有更多机会逆转斑块。

    IC:您如何看待LDL-C的目标值?是否越低越好?甚至较70mg/dl更低?

   Prof Nicholls: 这是一个需要继续研究的重大问题。截至目前,越低越好一直被证实是正确的,每次(更新)都将目标值移至更低。当LDL-C降至60mg/dl的水平时,我们观察到更多的斑块逆转。胆固醇治疗研究者(CTT)观察到LDL-C越低,心血管事件越少。下一个问题是,如果我们将LDL-C降至更低,结果会如何?我们出生时的LDL-C水平约为40 mg/dl,如果降至这个水平会怎样?目前正在研发中的一些新疗法,在他汀治疗基础上有可能将LDL-C降至35~40 40mg/dl的水平。这种策略如何发展,能否获得更多的斑块逆转和更好地预防心血管事件,其结果非常令人期待。

    ICSATURN研究表明,即使强化他汀治疗达到非常低的LDL-C水平,仍有近1/3的患者斑块继续进展。这是否提示单独降低LDL-C还不足以彻底逆转疾病进程?

    Prof Nicholls: 这是很重要的问题。我们对临床事件的剩留风险谈论很多,但疾病的进展也有严重的剩留风险问题。SATURN试验中,1/3的患者斑块仍在进展,说明我们已经走了很长的路,但还有很长的路要走。SATURN试验使我们开始理解了与疾病进展相关的因素,并可能提示我们需要制定除LDL-C以外的治疗靶点。我们知道动脉粥样硬化是多种危险因素综合作用导致的疾病,而那些病变进展者多为糖尿病、高血压和/或糖尿病,在降低LDL-C之外需要根据病情给予其他相应的治疗。

    IC2011 ESC/EAS血脂异常管理指南建议将ApoB和非HDL-C作为次级治疗靶点。SATURN结果显示瑞舒伐他汀组ApoB和非HDL-C水平低于阿托伐他汀组。这有何临床意义?

   Prof Nicholls: 有一定临床意义。有迹象表明,LDL-C并不是故事的全部,LDL-C只告诉我们颗粒携带了多少胆固醇,但并未告诉我们颗粒本身的状况,不能反映有多少颗粒,是否小而密的颗粒(致动脉粥样硬化)或是否大而松软的颗粒(致动脉粥样硬化作用较弱)。我们将进一步探讨其关联,观察ApoB或其他反映颗粒的测量指标的变化对斑块逆转或进展有何影响。我们将拭目以待。

    IC:您的数据提示女性患者对瑞舒伐他汀的疗效反应较阿托伐他汀更好,如何解释这一结果?

    Prof Nicholls: 这是一个有趣的发现。既往研究中,女性获益与男性相当。SATURN试验是第一次观察到女性接受瑞舒伐他汀治疗效果更好。当然,对亚组分析结果需保持谨慎,通常可能出现随机化不够均等、男女之间存在诸多差异,对此结果我们正在进行研究。我们知道动脉粥样硬化性心血管疾病不仅是一种男性疾病,也是女性的重要问题。女性需要更积极的治疗,SATURN试验提示我们,强化他汀治疗对女性病变逆转具有显著的益处。我们将在未来继续深入研究。

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